La dissection aortique : récit d’une prise en charge qui sauve une vie

Qu’est-ce que la dissection aortique ?
L’aorte est formée de trois couches, l’interne – l’intima – la moyenne et l’externe. Une brèche peut se créer dans l’intima avec la pression sanguine, laissant passer le sang dans les autres couches de la paroi de l’aorte. La déchirure peut également remonter vers le cœur et atteindre la valve aortique, située entre l’aorte et le cœur. La dissection aortique doit être diagnostiquée et traitée dans les plus brefs délais.

Quelles peuvent être les conséquences ?
La situation la plus critique, c’est lorsque la dissection est présente sur l’aorte ascendante, à l’endroit où l’artère sort du cœur. Si elle n’est pas traitée à temps, elle peut progresser et provoquer de graves et fatales conséquences :
Il y a en premier lieu un risque de rupture totale de l’aorte, c’est une mort presque instantanée,  la personne perd environ 5 litres de sang par minutes. 
Si elle atteint la valve aortique – valve située entre l’aorte et le cœur – la dissection peut entraîner une insuffisance cardiaque. 
Lorsqu’elle évolue et touche les artères coronaires – artères irriguant le muscle cardiaque et provenant de l’aorte – ce dernier ne reçoit plus assez de sang et cela provoque un infarctus du myocarde. 
Une autre conséquence possible est une tamponnade. Dans ce cas, la dissection induit une rupture contenue par laquelle du sang ou du liquide suinte dans la cavité péricardique entourant le cœur. En effet, le cœur est protégé par une membrane, le péricarde, lui permettant de bouger librement sans adhérer aux autres structures qui l’entourent, telles que les poumons ou la paroi thoracique. La cavité péricardique n’étant pas extensible, le liquide qui s’y accumule comprime le cœur, ce qui peut provoquer une grave défaillance voire un arrêt cardiaque. 

Quelles sont les difficultés majeures dans la prise en charge de cette affection ?
D’abord le diagnostic. La dissection aortique est une maladie frustre et très souvent, le diagnostic initial n’est pas le bon. On peut croire par exemple à un infarctus. Il est important que les soignants pensent à cette affection lorsqu’un patient consulte et décrit ses symptômes. 
Ensuite, c’est une maladie qui ne laisse que peu de temps pour agir, d’où l’importance de la diagnostiquer correctement et rapidement. 

Lorsque le patient est arrivé aux urgences, de quoi se plaignait-il ?
Il ressentait des douleurs au thorax, derrière le sternum, qui ont commencé suite à un footing. Pour essayer de les faire passer, il a pris des antidouleurs ainsi qu’un anti-inflammatoire le soir et dans la nuit. Constatant que les maux ne passaient pas, il est venu de lui-même le mercredi matin aux urgences.

Que pouvez-vous nous dire sur lui et son état de santé ?
Il s’agit d’un homme de 37 ans, il est sportif, fait de la course à pied. Il semble avoir une bonne hygiène vie et n’a pas de maladie connue. 

Comment a-t-il été pris en charge ?
Le médecin urgentiste, le docteur  Majd Ramlawi,a écouté son cœur et entendu un souffle. Il a compris que quelque chose de grave se passait. Il a donc aussitôt demandé une échographie cardiaque et fait appel à nos collègues de cardiologie pour la réaliser.
Les docteurs Stéphane Zaza et Axel Friedli  ont immédiatement réalisé l’échographie, qui a révélé des éléments clairs : la racine de l’aorte – partie qui sort du cœur – était dilatée à plus de 6 cm ;  le flap intimal, l’endroit où il y a la déchirure sur la paroi interne de l’aorte, était visible ; la valve aortique fuyait de manière importante ; il y avait du liquide autour du cœur, dans la cavité péricardique qui commençait à le compresser. Le diagnostic de la dissection aortique a été posé grâce à cet examen et à l’expertise de nos médecins. 
Durant ce temps de prise en charge, le patient a fait deux malaises, ce qui était inquiétant, et démontrait que le cœur était en souffrance et confirmait l’urgence de la situation. Le pronostic vital était alors engagé. 

Que s’est-il passé ensuite ?
J’étais de garde ce jour-là, mes collègues des urgences m’ont appelé et rapidement exposé le cas. La situation étant particulièrement critique,  nous avons pris la décision d’aller immédiatement au bloc opératoire. En effet, en règle générale, avant de traiter une dissection aortique, nous devons connaitre l’état de toutes les artères principales, de l’aorte jusqu’aux plis inguinaux, afin de savoir comment s’étend la dissection et comment la traiter. Dans ce cas précis, avec le cœur comprimé et déjà deux malaises, le patient n’était pas assez stable pour subir d’autres examens d’imagerie. 
Le temps que j’arrive sur les lieux, nous avons coordonné l’intervention avec toutes les personnes impliquées, urgentistes, cardiologues, personnel soignant au bloc et anesthésistes. J’ai également pris contact avec le docteur Aristotelis Panos et le docteur Jorge Sierra, tous deux chirurgiens cardiaques, afin qu’ils viennent me prêter main forte. Le docteur Michel Montessuit, qui était déjà au bloc opératoire pour une autre intervention, a fait indiquer qu’il pouvait aussi aider si nécessaire. Une intervention de ce type est un travail d’équipe, nous n’opérons jamais seuls.   

Avez-vous pu parler au patient avant l’intervention ?
Oui, je l’ai rencontré au bloc opératoire. Il était vraiment dans un état critique, il avait des sueurs froides et a même vomi. Je peux dire qu’il était mourant. 

Comment avez-vous procédé ensuite ?
Le docteur Emmanuel Schaub, anesthésiste, l’a pris en charge et a tout de suite porté à notre attention que dans son état, l’anesthésie pouvait être fatale à notre patient. Comme il était victime d’une tamponnade et que les médicaments utilisés pour l’anesthésie peuvent modifier la pression sanguine, un petit changement de pression aurait pu aboutir à un arrêt cardiaque. 

Comment avez-vous remédié à ce problème ?
Nous avons décidé de mettre en place la circulation extracorporelle, une machine remplaçant temporairement les fonctions du cœur et des poumons, sous anesthésie locale en accédant à la veine et l’artère fémorales par le pli inguinal. La machine était là pour prendre le relais en cas d’arrêt cardiaque au moment de l’anesthésie. Il faut savoir que cet acte se fait normalement systématiquement sous anesthésie générale, mais il s’agissait là d’une situation d’urgence absolue, nous n’avons donc pas eu le choix. Cette décision nous a permis d’endormir le patient et nous avons pu accéder au cœur aussitôt.  

Comment s’est déroulée l’intervention ?
C’était une opération délicate. Dans ce type d’intervention, la circulation peut être interrompue et afin de préserver les organes, il faut créer une hypothermie profonde. Nous avons refroidi le patient. Nous avons commencé par libérer le cœur de la pression. Puis nous avons arrêté le cœur afin de remplacer le segment d’aorte qui était disséqué par une prothèse. Par ailleurs, nous avons dû remplacer par une valve mécanique, la valve aortique qui était altérée. Nous avons donc procédé à l’opération de Bentall. Celle-ci consiste à remplacer la valve aortique ainsi que la racine de l’aorte par une prothèse sur laquelle les artères coronaires sont ensuite rattachées. 
Il s’agit d’une intervention de routine pratiquée de manière programmée pour les personnes souffrant de maladies des valves cardiaques. Mais dans ces circonstances, cet acte était très délicat. En cas de dissection aortique, les tissus sont extrêmement friables et fragiles. Il faut s’imaginer faire des points de suture dans un mouchoir mouillé qui doit en plus résister à la pression sanguine. Nous avons donc dû terminer en consolidant, par différent moyens, les zones opérées afin d’éviter les saignements.  

Aujourd’hui, comment va votre patient ?
Il est allé aux soins intensifs et n’a pas eu de complication après l’intervention. Il a pu être réveillé de l’anesthésie 3 heures plus tard et se porte maintenant très bien. Il a fait un scanner qui montre que tout le reste de ses artères est de taille normale, il n’y a pas d’autre anévrisme. Ce qui a été réséqué a été envoyé au pathologue, les résultats sont encore attendus. Le patient recevra un conseil génétique des spécialistes qui proposeront différents tests permettant de voir s’il y a une raison particulière qui explique ce qui est arrivé. Les autres membres de la famille devront aussi être contrôlés.

Quel sera l’impact sur sa qualité de vie ?
Il est jeune, 37 ans, il pourra se remettre et avoir une bonne qualité de vie. Il devra prendre des anticoagulants à cause de la valve mécanique. Les sports de contacts sont donc à proscrire, et les petites blessures telles que les coupures de rasage saignent plus. Mais, à part cela, il retrouvera une vie normale. Prochainement, il devra faire attention durant 3 mois pour son sternum ; celui-ci a dû être scié pour accéder au cœur, et il a été réparé par de gros fils. Il mettra cependant du temps à se consolider. Et le patient ne pourra pas porter sa fille dans ses bras durant 4 à 6 semaines, mais bien sûr que les câlins sont autorisés !

En quoi ce cas était-il exceptionnel ?
Ce qui était exceptionnel, c’était l’urgence absolue en raison de la tamponnade. Nous n’aurions pas eu le temps de déplacer notre patient, même en hélicoptère, il n’aurait pas survécu. 

Quels ont été les facteurs qui ont permis que l’issue de cette urgence vitale ait été favorable ?
Tout s’est enchaîné très rapidement. Chaque intervenant a eu la bonne réaction dans une situation d’urgence. Nous avons su trouver ensemble des solutions permettant la survie de notre patient. Nous avons aussi bénéficié de bonnes conditions de travail : un service d’urgence, des cardiologues et des chirurgiens de garde, un anesthésiste de garde, un bloc opératoire libre pour de telles urgences ainsi que des soins intensifs ont été essentiels. Le travail d’équipe et la coordination ont également été des éléments déterminants à l’issue favorable de cette histoire.  
Ce n’est pas non plus tous les jours que nous prenons en charge une personne de moins de 40 ans arrivant dans un état aussi grave. Cela contribue au stress et à la pression que nous ressentons. Je n’ai appris qu’après l’intervention en discutant avec lui qu’il était père d’une fille, qui a fêté ses un an à peine 10 jours avant l’incident.  

Propos du Dr Patrick Myers recueillis par Géraldine Monay, chargée de communication

Retrouvez bientôt sur nos réseaux sociaux, le témoignage de ce père de famille sauvé de justesse suite à une dissection aortique, et de l’équipe qui l’a pris en charge.